Poucos momentos expõem tanto a fragilidade humana quanto
sentar na frente do médico e aguardar, ansiosamente – mãos cruzadas sob a mesa,
pernas irrequietas, pensamentos suspensos –, o veredicto derradeiro. Se o caso
é simples, parece não haver razão para grandes preocupações. Diagnóstico dado,
tratamento definido, assunto encerrado. Fica a sensação reconfortante de que
reparar o corpo humano é algo objetivo como consertar um carro. Para cada
situação, haveria uma conduta prevista no manual. Se o caso é um pouco mais
complicado e oferece muita incerteza nos desdobramentos, apegamo-nos à crença
na pretensa infalibilidade da medicina moderna. Afinal, os tratamentos nunca
foram tão avançados. Nunca se pesquisou tanto. Nunca houve tantos dados sobre a
eficácia das técnicas. Nunca se soube tanto sobre possíveis efeitos colaterais.
Então, por que a medicina tantas vezes volta atrás e descobre, como que do
nada, problemas sérios em tratamentos em que confiamos por tanto tempo?
O recente trabalho de dois médicos americanos, o clínico
geral Adam Cifu e o oncologista Vinay Prasad, mostra que a crença mecanicista
no funcionamento do corpo e a fé quase espiritual na medicina são grandes
equívocos de expectativa dos pacientes. Eles sugerem que o conhecimento médico
não progride de forma tão linear quanto gostaríamos. No dia a dia da prática
médica, há uma dose incontornável e pouco mencionada de incerteza. Isso é
natural em qualquer ciência biológica – organismos vivos, como nós, reagem o
tempo todo, de maneira inesperada e pouco compreendida, a uma infinidade de
fatores. Por isso, o canadense William Osler, considerado um dos grandes
clínicos modernos, definiu a medicina como “uma ciência de incerteza e uma arte
de probabilidade”. Médicos não são deuses, são humanos e, por mais preparados e
dedicados que sejam, são necessariamente falíveis, como todos nós. Erram – e
esses erros não raro custam vidas.
O trabalho de Cifu e Prasad expõe um tipo de erro pouco
conhecido dos pacientes. Não se trata daquele erro mais óbvio, quando o médico
receita remédio para uma doença que não existe – ou nem sequer descobre a
doença. Trata-se do que, tecnicamente, muitas vezes nem é considerado erro: a
adoção de procedimentos sem rigorosa e consistente base científica. A decisão
de qual técnica cirúrgica ou qual medicamento recomendar em determinado caso é
uma escolha que, por definição, comporta riscos para o paciente. Se o médico
não segue a melhor ciência disponível, o paciente não recebe o melhor
tratamento disponível. O problema, para
os médicos e, sobretudo, para os pacientes, é que a construção desse
conhecimento científico é muito mais imperfeita do que se supõe – e do que
deveria ser. Esse fato pouco explorado explica muito do nosso sofrimento nos
consultórios médicos.
Uma equipe liderada pelos dois pesquisadores americanos
analisou mais de 2 mil estudos sobre técnicas cirúrgicas, eficácia de
medicamentos e precisão de exames. Dos 363 artigos que testavam uma prática já
adotada pelos médicos nos consultórios e nos hospitais, 40% sugeriam que as
técnicas não funcionavam tão bem quanto os estudos iniciais apontavam. Ou pior:
ofereciam riscos maiores ou que não haviam sido contemplados a princípio. A
conclusão preocupa. Depois que falhas são descobertas, pelo cruzamento de
vários estudos ou pela comparação com outras técnicas, costuma ser tarde. Os
procedimentos foram incorporados ao cotidiano médico e pacientes expostos a
riscos desnecessários ou tratamentos ineficazes.
Para piorar a situação, médicos, como quaisquer
profissionais, tendem a cultivar hábitos, preferências e rotinas. Quando um novo
estudo aponta ineficácia ou risco numa certa conduta já estabelecida, os
profissionais de saúde ainda podem demorar muito a abandoná-la. Isso foi
mostrado num levantamento publicado no ano passado pela equipe do intensivista
canadense Daniel Niven, no Jornal da Associação Médica Americana. Os
pesquisadores analisaram os registros de mais de 350 mil pacientes internados
em unidades de terapia intensiva (UTIs) dos Estados Unidos entre 2001 e 2012.
Perceberam que, após a publicação de um estudo em 2001 sugerindo que o nível de
açúcar no sangue dos pacientes deveria ser mantido rigorosamente dentro de um
parâmetro, houve a adoção da prática nas UTIs. Mas o protocolo não foi deixado
de lado a partir de 2009, quando uma nova pesquisa foi divulgada indicando que
o controle rigoroso, na verdade, parecia associado a mais mortes – por mais
estranho que possa parecer, e, por mais que ainda não haja boas explicações
para essa constatação, é o que a melhor ciência diz. “Devemos pensar em ações
concretas para promover o abandono de uma conduta, em vez de confiar que a
informação será transmitida de maneira difusa e passiva após a publicação do
estudo”, escreveram os autores.
Essas reviravoltas – quando a medicina volta atrás na
indicação de procedimentos, drogas e exames – não escolhem especialidade médica
nem nacionalidade. Anti-inflamatórios que entram e saem do mercado são usados
por pacientes no mundo todo, como é o caso do Vioxx. Ele foi lançado em 1999 e
tornou-se bem difundido – até a fabricante retirá-la do mercado, cinco anos
depois, porque novos levantamentos mostraram que ele aumentava o risco de
infartos e derrames. Recomendações contraditórias sobre a necessidade ou não de
fazer exames para procurar tumores na próstata confundem igualmente americanos
e brasileiros. A partir dos anos 1980, os médicos incentivavam os homens a
medir no sangue uma proteína que poderia apontar a presença de tumores na
próstata. Em 2012, um painel de especialistas americanos passou a recomendar
que não se fizesse mais o rastreamento:
ele não diminuía significativamente as mortes e poderia induzir ao tratamento
desnecessário de tumores não tão perigosos assim. O tratamento, esse sim,
poderia causar dano permanente, como incontinência urinária e impotência
sexual. A orientação de abandonar o rastreamento foi endossada no Brasil pelo
Instituto Nacional de Câncer, o Inca, mas contestada pela Sociedade Brasileira
de Urologia. No ano passado, um estudo mostrou que caiu o diagnóstico precoce
de câncer de próstata nos Estados Unidos. Isso fez os especialistas se
questionar: a recomendação contra o rastreamento teria ido longe demais, a
ponto de colocar os homens em risco? Em meio ao debate científico, os pacientes
se sentem inseguros. A lentidão natural da ciência parece cruel para quem
precisa de respostas rápidas.
No livro Ending medical reversal (Como acabar com os reveses
médicos, na tradução para o português), lançado nos Estados Unidos em setembro
e sem edição no Brasil, Cifu e Prasad elencam uma coleção de exemplos como
esses, capazes de tirar o sono dos pacientes – e dos médicos também (leia o
quadro à página 55). “Se algum médico disser que nunca prescreveu um
procedimento ou uma droga cuja indicação foi revista, está mentindo”, diz Cifu,
professor da Universidade de Chicago. Ele diz que já incorreu em sua porção de
revés médico ao receitar, durante a década de 1990, terapia de reposição
hormonal para mulheres no período da menopausa. Em 2002, um estudo com 16 mil
voluntárias mostrou que o tratamento oferecia, junto com os benefícios, um
aumento gritante de perigos. Ele aumentava em 41% o risco de acidentes
vasculares cerebrais, em 29% o de ataques cardíacos e em 26% o de câncer de
mama. Eram números altos o suficiente para alarmar médicos como Cifu.
Parece difícil entender como práticas que podem oferecer
riscos graves foram incorporadas ao repertório médico. E por que o procedimento
continua a ser recomendado mesmo quando os riscos foram revelados. Nos Estados
Unidos, os autores afirmam faltar regulamentação mais rigorosa. “Se a técnica
não usar uma droga ou um aparelho novo, não precisa passar pela aprovação do
órgão que regula medicamentos e dispositivos médicos”, diz Vinay Prasad,
professor da Universidade de Ciências Médicas do Oregon. “Precisamos de uma
agência médica para controlar a aprovação também de procedimentos.” No Brasil,
a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) regulamenta o uso de novas
drogas e aparelhos, com base em estudos que comprovem a eficácia e afastem riscos.
A responsabilidade de autorizar novos procedimentos é do Conselho Federal de
Medicina (CFM), que analisa pesquisas e consensos internacionais. “Uma comissão
avalia os estudos. Se as normas foram cumpridas, dá o reconhecimento científico
para a técnica”, diz o médico Carlos Corrêa Lima, presidente do CFM.
Há alguns poréns. Não é raro esses estudos deixarem de
revelar limites na eficácia ou todos os efeitos colaterais de uma nova técnica,
exame ou medicamento. No mundo ideal, todos os estudos a embasar decisões de
órgãos como o CFM deveriam ser os mais bem elaborados, com os métodos mais
rigorosos e os padrões mais altos de referência. Nem sempre, contudo, estudos
desse quilate estão à disposição. Esperar até que eles surjam pode significar,
também, adiar a adoção de bons tratamentos.
Além disso, há a limitação natural da ciência. Por maior que
seja o número de voluntários a participar de uma pesquisa, e por mais bem feito
que seja o estudo, ele não conseguirá simular o mundo real. Parte dos problemas
só aparecerá depois de o tratamento ser levado à população.
Um segundo tipo de problema é menos filosófico e mais fácil
de resolver, caso o poder público queira enfrentá-lo. “Os fabricantes conduzem
a maioria dos estudos clínicos e podem elaborá-los de maneira a favorecer o
produto”, afirma Prasad. Os custos de pesquisas clínicas abrangentes são altos,
difíceis de ser bancados por universidades e outras instituições independentes.
A maioria delas é custeada por empresas – ou seja, os dados ficam sujeitos a interferências.
Os métodos escolhidos podem não ser os melhores e os resultados apresentados
podem ser selecionados, para que pareçam mais animadores.
Um levantamento divulgado em 2013 pela agência do governo
alemão que avalia novas tecnologias em saúde, a IQWiG, apontou que 60% dos
dados descobertos pelas empresas durante testes com drogas foram omitidos dos artigos científicos divulgados
publicamente. Ficaram de fora algumas conclusões sobre efeitos colaterais e os
casos em que o tratamento não foi tão eficaz. “Os estudos são altamente
financiados e os resultados divulgados duvidosos”, diz Wanderley Marques
Bernardo, professor da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
(USP).
Soma-se a essas falhas o viés dos próprios periódicos
científicos, publicações especializadas usadas pelos médicos para se informar.
Estima-se que os estudos que trazem boas notícias têm o dobro de chance de ser
aceitos para publicação. “As revistas científicas sobrevivem à custa do
financiamento da indústria, não dos assinantes. A prioridade é divulgar
novidades, não críticas”, afirma Bernardo, da USP. Ele coordena um projeto da
Associação Médica Brasileira, chamado Diretrizes, para reunir as melhores
evidências sobre procedimentos de todas as especialidades médicas. O objetivo é
ajudar os profissionais a tomar decisões com base em dados confiáveis. As
melhores evidências vêm de levantamentos que compilam os resultados de várias
pesquisas, o que ajuda a reduzir distorções de estudos isolados.
Muitas vezes, esses levantamentos refinam o que se sabe
sobre um procedimento, as indicações de uso e as contra-indicações, sem negar
totalmente sua eficácia. Esse esforço só tem valia se o médico acompanhar as
novidades. “O médico tem o dever de se manter atualizado”, afirma Lima, do CFM.
“Fica a cargo dele a indicação do tratamento, respeitando as novas
recomendações.” É o caso da terapia de reposição hormonal, citada pelo
americano Cifu. A Federação Brasileira
das Associações de Ginecologia e Obstetrícia recomenda a reposição hormonal
para diminuir consequências do período da menopausa, desde que seja feita uma
avaliação cuidadosa do histórico da paciente e dos riscos para ela. O Inca
sugere que a terapia seja usada se estritamente necessária e pelo menor tempo
possível, por aumentar o risco de câncer de mama.
Essa análise criteriosa antes da indicação de intervenções
nem sempre é feita com o cuidado necessário. Por praticidade ou por confiança
excessiva na própria experiência, muitos médicos seguem uma tática simplista –
adotam uma técnica sem as restrições necessárias ou deixam de usá-la
completamente. “Temos uma cultura do tudo ou nada: ou uma técnica faz bem para
todo mundo ou mal para todo mundo”, afirma o reumatologista Moacyr Nobre,
diretor da unidade de epidemiologia clínica do Instituto do Coração, em São
Paulo. Não raramente, a balança pende para a indicação excessiva. “Há a pressão
do marketing da indústria para vender drogas e aparelhos médicos como se
beneficiassem a todos e não apenas a um subgrupo de pacientes”, diz Nobre.
Os stents, pequenos tubos que abrem vasos entupidos por
placas de gordura, são um exemplo de superindicação. Usados desde os anos 1980,
salvam um número incontável de pacientes cujo coração parou de receber sangue
adequadamente. Mas o uso excessivo tornou-se um problema – e um mercado de US$
10 bilhões por ano no mundo. Pesquisas sugerem que, em casos de doença coronariana crônica, quando há
vasos obstruídos, mas sem infarto, a colocação de stents não aumenta a
expectativa de vida. “Se o médico estimular a percepção das pessoas de que o
stent salva vidas nesses casos, vira uma festa”, diz o cardiologista Maurício
Wajngarten, de São Paulo. “Criou-se uma cultura, em parte também por pressão
dos pacientes, que estimula os médicos a sugerir mais procedimentos.
Acredita-se que o melhor profissional é aquele que sugere intervenções.” Nos
casos de doença coronariana crônica, os stents podem ajudar a diminuir dores no
peito e aumentar a qualidade de vida dos pacientes. Mas estudos citados por
Cifu e Prasad em seu livro sugerem que o desconforto acaba voltando alguns anos
após o procedimento. Os autores americanos defendem uma posição radical: nessas
situações, o tratamento com remédios pode ter o mesmo efeito, com menor risco.
Diante de controvérsias como essas, o paciente deve pedir ao médico que
apresente dados e explicações que embasem sua indicação. “Os stents se
modernizam e o uso é cada vez mais específico”, diz o cardiologista Pedro
Silvio Farsky. “Os novos estudos ajudam a refinar a indicação.”
Foi uma conversa franca com seu médico que fez o ortopedista
Mauro Caravaggi, de 66 anos, optar por um caminho difícil, mas eficaz para seu
caso – mesmo que isso significasse abrir mão da facilidade dos stents e fazer
uma cirurgia complexa de revascularização de áreas do coração. Ele descobriu
vasos entupidos durante um check-up de rotina – as raquetes para seus jogos de
tênis habituais estavam no porta-malas do carro e um infarto, talvez, à
espreita. Caravaggi poderia colocar
stents naquela hora, aproveitando-se do exame, mas o médico o aconselhou a
fazer a cirurgia. A extensão da obstrução era muito grande e a anatomia dos
vasos complicada. “O médico disse que eu poderia colocar stents se quisesse,
mas teria de casar com uma cardiologista para ficar de plantão ao meu lado,
porque eles não resolveriam o problema”, diz Caravaggi. Ele fez a cirurgia
apenas alguns dias após o diagnóstico e ficou dois meses em recuperação. Hoje,
três anos depois, joga tênis até quatro vezes por semana. Continua casado com
sua mulher, uma dentista.
A cultura da superindicação tem suas raízes na falta de
preparo de muitos profissionais de saúde. Eles não conseguem avaliar
adequadamente os novos estudos e fugir de pesquisas tendenciosas. “O médico
precisa ser muito aplicado para conseguir avaliar o resultado das pesquisas”,
diz a pediatra Edina Koga Silva, coordenadora da pós-graduação em saúde baseada
em evidências da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). “É um volume
muito grande de informações para filtrar e nem todos têm conhecimentos
estatísticos para fazer essa análise.” Para ajudar a formar médicos mais
preparados para esse tipo de avaliação, o curso de medicina da Unifesp conta
com uma disciplina que ensina os princípios da medicina baseada em evidências.
É essa área de estudos, criada nos Estados Unidos nos anos 1980, que
impulsionou o uso de modelos estatísticos como um dos critérios para embasar a
adoção de tecnologias na área da saúde.
À falta de preparo para fazer esse tipo de avaliação,
soma-se a maneira viciada pela qual muitos profissionais se informam. “Muitos
médicos se atualizam só em congressos e cursos patrocinados pela indústria
farmacêutica e de dispositivos médicos”, afirma Miguel Cendoroglo Neto, diretor
superintendente do Hospital Israelita Albert Einstein, em São Paulo. “Nesses
eventos, eles podem aprender uma técnica que não é a melhor, segundo os
critérios da medicina baseada em evidências.” No hospital, a equipe do Projeto
Coluna, que trata pacientes com problemas ortopédicos, lida diariamente com as
consequências da indicação excessiva. Pacientes encaminhados por convênios
médicos e com indicação prévia para operar a coluna são reavaliados por uma
equipe de ortopedistas e fisioterapeutas do hospital. Em quase 60% dos casos
avaliados até hoje, a equipe discordou do tratamento sugerido aos pacientes
inicialmente. Indicações de cirurgias foram revertidas para sessões de
fisioterapia ou para procedimentos menos invasivos. “Não sabemos se muitos
médicos são mal formados ou se há realmente algum incentivo financeiro para que
prescrevam intervenções caras e desnecessárias”, diz o ortopedista Mario
Ferretti, gerente do projeto.
O técnico em manutenção Salvador Flores, de 60 anos, passou
por três médicos que indicaram que ele fizesse um procedimento para desativar
nervos na região lombar que causavam dores havia anos. A equipe do Einstein não
concordou com a decisão e sugeriu sessões de fisioterapia e a aplicação
localizada de uma medicação. O medicamento era tão eficaz no alívio da dor
quanto a técnica sugerida inicialmente a Flores. Cada injeção não custava mais
do que R$ 20, enquanto a cirurgia sairia pelo menos R$ 4 mil. As dores de
Flores não desapareceram totalmente, mas agora ele leva uma vida normal. “Não
tomo mais anti-inflamatórios e tenho menos limitações para fazer o meu
trabalho”, diz.
O técnico em manutenção Salvador Flores, de 60 anos. Após
sofrer com dores por anos, estava disposto a seguir a indicação de três médicos
para desativar terminações nervosas na coluna. A aplicação de uma droga teve o
mesmo efeito (Foto: Letícia Moreira/ÉPOCA)
Para quem está do outro lado da mesa no consultório, os
pacientes, os reveses na medicina podem soar assustadores. São um lembrete
incômodo de que a comunidade científica, a comunidade médica e as agências
fiscalizadoras que zelam pela saúde do cidadão são mais falíveis do que
poderíamos pensar. Há limites científicos e regulatórios a ser superados, mas
os reveses são também um sinal tranquilizador. Eles indicam que nunca se
pesquisou tanto nesse campo. E que nunca foi tão fundamental, mesmo em meio a
tantos avanços tecnológicos, a figura do bom médico. O maior desafio para os
pacientes não é escapar do vaivém da ciência e da influência dos interesses
baixos, e sim encontrar quem seja capaz de fazer isso por ele.
