Lei deve ser cumprida, mas não pode tornar as operadoras
financeiramente inviáveis
Em três anos, o volume de ações judiciais contra operadoras
de planos
de saúde mais que dobrou. Foram, em 2024, 300 mil novos casos. A
judicialização é perniciosa para todos. Para as famílias, que gastam com
advogados, e para os planos, quase sempre punidos pela Justiça, onde prevalece
a aplicação indiscriminada do direito universal à saúde inscrito na
Constituição. Faltam equilíbrio e racionalidade ao debate.
Esperava-se que a decisão do Superior Tribunal de Justiça
determinando que os planos não teriam obrigação de pagar por exames e
procedimentos não previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
— exceto quando não houvesse tratamento similar na lista — atenuaria a corrida
de clientes à Justiça. Não foi o que aconteceu. Logo depois da decisão, o
Congresso aprovou em 2022 uma lei estabelecendo que o rol da ANS serve apenas
como referência. Tratamentos fora da lista, diz a lei, deverão ser fornecidos,
desde que sua eficácia médica esteja comprovada e que sejam recomendados pelas
autoridades sanitárias.
O resultado era previsível: temendo arcar com custos
explosivos, os planos de saúde passaram a recusar ou expulsar clientes. Nos
primeiros quatro meses de 2024, ocorreram 5.648 reclamações judiciais contra
rescisões, 31% a mais que o verificado no mesmo período de 2023. O então
presidente da Câmara, Arthur Lira (PP-AL), negociou um acordo provisório com as
operadoras, mas os problemas persistem. A Justiça continua a ser o caminho mais
fácil quando há recusa de tratamentos. De acordo com a Associação Brasileira de
Planos de Saúde (Abramge), a judicialização resultou, entre 2019 e 2023, num
custo de R$ 17,1 bilhões às operadoras. É inevitável que essa conta seja
repassada a todos os clientes.
Na maioria dos casos, diz Gustavo Ribeiro, presidente da
Abramge, o autor da reclamação não tem direito ao que pede. Muitas vezes se
discutem nos tribunais tratamentos caríssimos, fora do rol da ANS. A diretora
executiva da Federação Nacional de Saúde Suplementar, Vera Valente, cita o
exemplo do Zolgensma, considerado o remédio mais caro do mundo, prescrito para
atrofia muscular espinhal. Ele foi incluído na lista da ANS em 2023 — quando
cada dose custava R$ 6 milhões — para bebês de até seis meses que estivessem
entubados. Adultos tentam obtê-lo na Justiça. A nova lei pode ser interpretada
de modo a garantir o tratamento. É o tipo de situação que incentiva as
operadoras a negar tratamentos, pois sabem que nem todos recorrerão à Justiça.
Existe uma indústria de advogados especializados em
processar planos de saúde. O Conselho Nacional de Justiça e a ANS assinaram um
acordo para oferecer aos juízes acesso a um banco de dados científico
desenvolvido pelo Ministério da Saúde. Quanto mais informações disponíveis,
melhores serão as sentenças. A ANS, que costuma ser acionada antes da Justiça,
também deveria ser capaz de resolver mais conflitos. A lei precisa ser
cumprida, mas não deve levar a uma situação que torne os planos inviáveis
financeiramente.
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